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(医)竹川整形外科クリニック 香川県丸亀市飯山町 運動器エコー 運動器超音波

日本整形外科学会専門医試験

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<はじめに>
 忙しい日常診療・研究の合間に、試験問題を作成し、試験を実行された先生方に敬意を表します。
 試験の当事者でない開業医の立場での、日本整形外科学会専門医試験に対するコメント・感想です。

第27回日本整形外科学会専門医試験(平成27年)

 外来の合間に勉強も見直しもせず急いで解いたのですが、久しぶりに平均的を超えました。最近の傾向を知ったり自分の記憶違いを修正するのに非常に役立ちます。
今回は引っ掛け問題はあまりなく、良問が多い印象でした。
胞巣状(横紋筋)肉腫は今年も特異的染色体異常がある腫瘍として登場。自分が見た範囲では3年連続です。

問題は日整会誌第89巻第4号304pより。

正誤不明問題

問2.成長軟骨板

C.静止軟骨細胞層に血管はない→×
静止軟骨細胞層に血管があるとは知りませんでした。
というかそんなの見たことありません。本当に成長軟骨板に血管があるのでしょうか。

問12.二次骨化核が3歳に出現する部位

C.大転子が正解となっています。
標準整形外科学によるとa.上腕骨小頭の二次骨化核の出現時期は1歳となっていますが、3歳とするのもあるのです。
自分の記憶では肘関節の骨化核の出現時期はMcRae(だったかな?)でCITEの順に
3歳 Capitellum
 向かいのRadial Head歳
6歳 Internal epicondyle
9歳 Trochlea
12歳 External epicondyleでした。

上腕骨小頭 骨端核で検索すると
今日の臨床サポートというサイト(有料なので検索だけ引っかかり、そのページ自体は見る事ができない)に全く同じデータがあります。
C.も正解でよいのではないでしょうか。

問91胸腰椎損傷について正しいのを2つ選ぶ問題

a.全脊椎損傷の50%を占めるが○ですが、
頚損が圧倒的に多いイメージがありました。
調べてみると
日本パラプレジア医学界予防委員会
頚髄75%
自分もこんなイメージです。
→統計によって違うのでしょうけど×でも良いのでは?

bスライス骨折では神経損傷は稀→×。
これは頚椎の脱臼骨折なので×

c Chance骨折は骨性要素のみの損傷である。→○
確かにChance骨折の定義はそうです。ただ不安定なので神経麻痺は二次的に生じる可能性がありそうですが、定義を聞かれているとして答えは○。
d 陥入骨片占有率50%の胸椎破裂骨折では神経症状を生じない→×
 これもそんな気がします。
e シートベルト損傷は保存療法の適応である。→×
ん~シートベルト損傷はピンキリです。鎖骨から前胸部の皮膚剥離に留まるもの(当院では殆どこれだけ)から、Chance骨折に腹部臓器損傷まであります。
一概に言いにくい・・△

正解はaとcだそうですが、cとeでも良いかもしれません。

最近の常識や自分の勘違いを教えて頂いた問題

問31.神経病性関節症

e.人工関節置換術の適応は無い→×
以前は禁忌だったと思うのですが、近年は適応になっているようです。

メルクマニュアルでは「人工関節と置換したりすることも可能」
知覚障害で自分の関節を破壊
→THAなんかも無茶苦茶されて破壊される
→禁忌
でしたが

→最近は頑丈なのもあるので大丈夫
という流れのようです。

問81.ACL損傷治療

鉄板は合併する半月板は可能な限り縫合する
ですが
靱帯の設置位置はisometric pointを基本とする。
も悩ましいです。
靱帯の設置位置はisometric pointを基本とし、近年ではAMとPLに2本と思っていました。
「アイソメトリックポイントでの再建が現在の主流ですが、最近ではこれも改良が加えられ、解剖学的2ルート再建と言う方法も行われつつあります」
つまり問題を作成された先生は「isometric pointなんてもう古いよ」と言い切れる最先端の先生であると思われます。

問92.橈骨遠位端骨折に対するCotton-Loder肢位での内固定

c保存療法ではCotton-Loder肢位での固定を行う→×
現在でも転位の軽い場合には、軽度手関節掌屈・尺屈、前腕回内で固定するので、どうして×なのかと調べたら、手関節を高度に掌屈・尺屈するのをCotton-Loder肢位と称するようです(標準整形外科)。軽度手関節掌屈・尺屈、前腕回内位で固定するのは、Cotton-Loder肢位で無く、軽いCotton-Loder肢位とかの形容詞をつけないと誤った表現になるようです。
Cotton-Loder Positionと似たようなのにCotton loader Positionってのも見たことがあります。どっちの用語も世間には存在し、ググルと53200件と34400件。正解はCotton-Loder Position。CottonさんとLoderさん、つまり人名のようです。
「Cotton loader は綿収穫労働者で、Cotton loader Positionはその肢位である」との説を聞いたことがありますが真偽は不明です。
現在ではCotton loaderは綿の搬入・運搬車を指しているようです。 Cotton Loaders are mainly used in cotton ginning factories for loading loose cotton and ~

問97.大腿骨頚部骨折

高齢者の大腿骨頚部骨折の転位型は人工物置換を推奨するが○。
大腿骨頚部骨折をまとめて質問するのか?外側型は骨接合術だろうと考え×としました。正解は○。
調べてみると最近では前者を大腿骨頚部骨折、後者を大腿骨転子部骨折と分類するそうです。
日本骨折治療学会
標準整形外科学にも大腿骨頚部骨折(従来の大腿骨頚部内側骨折)、大腿骨転子部骨折(従来の大腿骨頚部外側骨折)~とありました。

「この問題どうでしょうか」という問題

問33.骨端症の好発年齢

e. Scheuermann病は10~20歳で、誤っているのはa.のFreiberg病の4~7歳で、それは問題ないのですが・・
Scheuermann病が骨端症かという疑問です。
以前は脊椎の成長軟骨部の血流障害と考えられ、骨端症の仲間とされていましたが、 現在は否定的で、遺伝的要因に力学的要因も関与して変形を生じている可能性が考えられています
つまり、Scheuermann病を骨端症というカテゴリーに入れて出題するのはいけないかもしれません。

問94.小指PIP関節掌側板附着部の中節骨裂離骨折

受傷は3日前で(過伸展による)小指PIP関節掌側板附着部の中節骨裂離骨折。疼痛持続で来院、治療として正しいのは?という問題。
選択肢からはa早期から関節運動を許可する以外無いのですが・・。
疼痛が続くので来院したわけですから、現場では疼痛軽減まで短期間外固定し、疼痛軽減したらスポーツ可としたい・・

第26回日本整形外科学会専門医試験(平成26年)

気になった所や私見をアップしました。
今回は120問中側弯症3問、神経伝導検査と針筋電図3問が目立ち、出題傾向がガラリと変わった印象です。軟骨コラーゲンと胞巣状肉腫は今年もお目見えです。

問題は日整会誌第88巻第4号313pより。

見事な問題

2e内骨膜

「正常骨皮質の骨髄側には内骨膜が存在する」
確かに骨髄と骨皮質に間に膜なんか見たことないですが、改めて聞かれるとドキッとします。
検索すると、多くのいい加減なホームページ(人の事は言えませんが)に、あたかもあるように書かれてあるのに驚きます。
当然そんな構造物は存在しません。
→2015年10月25日追記。Endosteumという構造物の存在がある可能性があります。Endosteum DefinitionとしてEndosteum is a thin layer of connective tissue that lines the inner surfaces of all bones (the cavities within the bone).同様の内容の記載が多くあり、「当方では判定保留」と変更させていただきます。
→ Endocorticalという用語もありました。膜ではなく薄い面ということでしょうか。

86急性区画症候群

6P'sに含まれないのはどれか。
「progressive pressure elevation」
よくこんなpで始まるphraseを考え付いたものだと感心しました。

88cラグスクリュー

「ラグスクリューには海綿骨スクリューのみ用いられる。」一見あっているようなこの文章は×とのこと。何気なくラグスクリューという言葉を使っていますが、その定義って何でしょうか。調べてみました。
住宅建築専門用語辞典によると
「ラグスクリューとは、コーチボルトとも言い、木ネジ状の頭がナットタイプの金物。一般には形状が六角柱をした六角ナットを指す」
つまり
頭の形状が六角柱をした六角ナットが本来の意味。
次に
整形領域ではラグスクリュー本体の意味・用法を知るによると
「ラグスクリュー本体は、互いに長手方向周面が凹凸状態で当接するように構成することにより、各ラグスクリュー本体の軸回転を規制すべく構成したことを特徴とする」
用語の解説
長方形状の物体に関して、「縦(長辺)」に対応するのが「長手longitudinal」
周面:surface
当接:その部分に当たり,接していること。(日本語表現辞典)
つまり
ラグスクリューとはスクリューの軸回転つまり骨折部の回転を抑えるのが目的であり、骨折部の短縮を容認するというか短縮に対応している。海綿骨を把持する海綿骨スクリューとは意味合いが異なるということになり、ラグスクリュー≠海綿骨スクリューです。
初めてラグスクリューの本質を理解しました。
この問題の作成者に脱帽です。

119b療養担当者規則第17条

「患者の疾患が自分の専門外であったため、○○業者の施術を受けさせることに同意を与えた。」もちろんバツです。
専門医試験に留めるのは勿体なく、医師国家試験の地雷問題でもおかしくありません。

満点を取らさない問題

「こんなの無理」という問題があります。

3成長軟骨板の軟骨成長と骨化に関係するのは・・

甲状腺ホルモン、成長ホルモン以外知りません・・
副甲状腺ホルモン関連蛋白質なんて聞いたこともない・・
あと線維芽細胞成長因子、血管内皮細胞増殖因子・・聞いたことはありますが・・

「何じゃそりゃ」と言いたくなる問題

4d Hahn裂溝 

調べても解りません。

5d軟骨基質のコラーゲン

前回11型が軟骨にあるというのは難しいと書いたら、今回は2つ増えました。
これらと2型、つまり2,6,9,11型コラーゲンが軟骨基質には存在するようです。あと肥大軟骨層にあるのが10型。
第5問は、他の問題で正答できますけど、こんなのが頻出問題になるのでしょうか。

10Dupuytren拘縮類似疾患

ペイロニー病?。検索すると別名陰茎形成性硬化症。
嬉しいような悲しいような・・
少なくとも記憶にはなく、殆どの整形外科専門医が知らないのではないでしょうか。

56Cavendish分類

「肩甲骨高位Sprengel変形のCavendish分類は徒手整復の可否による重症度分類である。」
Sprengel変形を徒手整復できそうな気はしないので×でしょうけど、この分類は小児整形外科を専攻しないと無理のような気がします。

61Wassel分類

母指多指症のWassel分類に於けるタイプ詳細も小児整形外科を専攻しないと無理のような気がします。

問題や解答に異議あり

24病原体と有効な消毒薬の組み合わせ

結核菌にはクロルヘキシジンが効かないdというのが鉄板の答え。
ただ、
eフタラール製剤についてですが、これは高水準消毒薬(芽胞が多数存在する場合を除きすべての微生物を死滅させる)by WIKI
とありますので、有効と断定しにくいように思えます。
芽胞に有効な消毒薬はグルタールアルデヒドや次亜塩素酸ナトリウムであり、フタラールは微妙と思います。

32ACR/EULAR 関節リウマチ診断基準

これは診断基準でなくて分類基準です。
ACR/EULAR 関節リウマチ分類基準が用語として正しいと思います。

41 O脚

一見Blount病ですが、写真ではMDA(metaphyseal-diaphyseal angle)が11度も無いように思えます。

O脚・X脚・ブラウント病について
自然放置の例 
こんなの見ていたらaの生理的O脚でも良いのではないかと思います。

78a変股症の殿筋内脱臼

「変股症の殿筋内脱臼例では硬性墜落性跛行が認められる。」が間違いとのこと。
墜落跛行は下肢短縮による硬性墜落性跛行と、中殿筋機能不全での弾性墜落性跛行の2つがあります。変股症殿筋内脱臼では下肢短縮→硬性墜落(墜下)性歩行を生じると思います。もしかして中殿筋の相対的短縮による弾性墜落性跛行もあるので、硬性+軟性が正解?でしょうか。
硬性+軟性であっても「硬性墜落性跛行が認められる」ような気がしますが?よく解りません。

87a直接骨折治癒

「直接骨折治癒は解剖学的に整復され強固に内固定されたときのみ生じる。」
間違い文章を探す問題で、他に2つ間違いがあるので、この文章は正しいということになります。
ただ個人的には「転位の殆ど無い骨折をしっかり外固定しても直接骨折治癒を生じることもある」ように思います。

101神経障害・損傷に関連のある検査

a grindテスト
grindの名前がつくテストは3つ頭に浮かびます。
膝蓋骨圧迫テスト(Patella Grinding Test)
The Apley grind test
ThumbのMP関節、IP関節のgrind test
確かにどれも神経に関連はしません。
b milking test
これは、moving valgus stress testの俗称と、静脈瘤の交通枝の検査が頭に浮かびます。どっちも神経に関係しません。
あやふやな用語は専門医試験としてはどうなのでしょうか。

用語・文章の問題

2a骨膜の構成

「骨膜は外層の線維層と内層の胚芽層からなる。」
普通は
「骨膜は線維層と骨形成層から構成される」ので、
骨形成層=胚芽層かどうかですが、
「胚芽層とも形成層ともよばれる」そうです。
Rauber-Kopsch解剖学

4b結合織内骨化

「短骨は結合織内骨化により形成される」
4aで軟骨内骨化が出たので、
結合織内骨化=膜性(or膜内)骨化かどうかですが、
どうも同じ意味のようです。

このような「別の言い方知っている?」という設問は、
専門医試験としてはどうなのでしょうか。(単に用語を知らなかっただけだろうという真っ当なご指摘があるかもしれません。)

断定的な表現

例えば
「67c変性腰椎側弯症は回旋変形と腰部脊柱管狭窄症を伴う事が多い」は受験生の正確な知識を確認するのには、良い質問と思います。
逆に
62b(腱鞘炎は)手根管症候群を合併する。
はどうでしょうか。
確かに腱鞘炎で手根管症候群を合併することもあるでしょうが、合併しないこともあります。これは「腱鞘炎があれば手根管症候群の発生率が高くなる。」というような正確な文章にしていただけると受験者の正確な知識を確認できるような気がします。
61e(母指多指症には)筋腱移行術を併用する。
65c脊髄空洞症は側弯症に合併する。
95c(月状骨周囲脱臼は)舟状骨骨折を伴う。
94d(月状骨周囲脱臼は)橈骨茎状突起骨折を伴う。
これらも同様です。

尚、側弯症の質問の背景は「特発性側弯症とされていた症例に脊髄空洞症が存在するケースが見つかるようになった」と思われます。

第25回日本整形外科学会専門医試験(平成25年)

引っ掛け問題

自分の知識の陳腐化を防ぐ一環として、毎年専門医試験を解いています。今のところ合格ラインはずっと維持していますが、出題の傾向や、出題に対して気になったところをアップしてみます。
問題は日整会誌第87巻第4号343pより。

最初は引っ掛け問題です。

問3a膜性骨化

「膜性骨化で成長するのは扁平骨」で短骨でない。

問5a軟骨膜

骨膜同様に軟骨にも膜があるが
関節軟骨でなく耳介軟骨等の表層に存在する。
ちなみに関節軟骨の最表層は輝板(lamina splendens)。

問13e脊椎血管腫

まだら状の→
正解は「スダレ状の骨梁Vertical Striation」
マダラとスダレの違い・・・

問36特発性大腿骨頭壊死

アルコール多飲や副腎皮質ステロイド使用は特発性大腿骨頭壊死の背景因子であり続発性の原因ではない

問38e家族性低りん血症性くる病

家族性低りん血症性くる病糸球体でのリン再吸収が低下する。
糸球体→近位尿細管

問120介護保険の介護サービス年齢

被保険者は60歳から、特定疾病では35歳から介護サービスを受けられる。
正解は
被保険者は65歳から、特定疾病では40歳から介護サービスを受けられる。

2回出た単語

次は2回出た単語 です。
基本的な用語を除き、人名のついた検査、病名、病態は普通は1回しか出ないと思うのですが、今回は2回出た単語が1つありました。

それは

Hill-Sachs lesion(損傷) 

問52と53
このような単語は、何となく試験に出しやすいですね。

満点を取らさない問題

「こんなの無理」という問題が幾つかありますが、個人的な最難関の問題はこれだと思います。

それは

胞巣状肉腫は男性に多いか?

問46dです。
wikiによると
「胞巣状軟部肉腫は発生頻度のきわめて稀な腫瘍であり、諸家の報告を総合すると悪性軟部腫瘍の0.5-0.9%を占めるに過ぎない。」
普通に調べても性差など載っていません。偶然講演会で女性の例を聞いていたので女性とアタリをつけましたが、病名を知っている専門医も殆どいないと思います。

次にコラーゲン関連の、この問題もどうでしょうか。

11型コラーゲン

問5cです。
コラーゲンの型は1,2,10型が頻出ですが、11型なんて何なのでしょうか。調べると科学研究費助成事業にありましたが、こんなの専門医試験のレベルではありません。ちなみに解答によると「軟骨細胞は11型コラーゲンを合成する」みたいです。

2回知識を試された問題

「さっきも聞かれたな」という問題です。

それは

尺骨神経の骨間筋と虫様筋の支配

問10と59です。
骨間筋は全て尺骨神経支配。虫様筋は尺側の2本が尺骨神経支配。
橈側の2本が正中神経支配。

問10では尺骨神経だけでなくて、手内筋全般の知識を問われています。

問題や解答に異議あり

こんなのを受験生つまり当事者が書いたら、確実に面接で落とされると思います。ただ「本当にこれで良いのかな」と感じた問題もありますので、外野から私見を述べたいと思います。

問16正常滑膜組織

誤り選択の問題で、問題を見た瞬間にd「関節包は2型コラーゲンを多く含む」が誤り、即ちdが正解ですね。2型コラーゲンは関節軟骨に多く含まれますので、関節軟骨を関節包と勘違いしないかという、いわば引っかけ問題です。

選択肢のうちaは「正常滑膜表層細胞は2-3層で構成される。」です。調べてみると、日本病理学会教育委員会編集の病理コア画像
http://pathology.or.jp/corepictures2010/19/c02/01.html
に「炎症性変化のない正常滑膜組織では滑膜細胞は1層」とあります。

この問題の正解はコラーゲンのdが鉄板でしょう。ただ(病理所見で論議できる知識はありませんが)aも誤り、つまり正解の一つの可能性があるように思います。

問44悪性軟部腫瘍

MFHが最多と思っていましたが、答はd.の脂肪肉腫となっています。

http://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0035/G0000097/0015
によると
悪性腫瘍の組織別発生頻度は,MFH(26.27%),脂肪肉腫(22.92%)

悪性軟部腫瘍508例中,MFHが209例(41%),平滑筋肉腫が66例(13%),

MFHが最多で28%,次いで脂肪肉腫が20%,

このデータ群では全てMFHが最多です。

最新データでは脂肪肉腫が最多に変わったのでしょうか?

問63OPLL

e外傷例では手術による改善率は低い。

感覚的には○ですが、調べてみると微妙です。

http://minds.jcqhc.or.jp/n/medical_user_main.php
によると
外傷群では分節型,限局型では外傷群と非外傷群の間に術後JOAや改善率に差異がある。連続型では改善率において外傷,非外傷群間に差異はなかった.

「連続型は改善率が変わらない」という事を知っている受験生がいたら、迷いますね。この設問では「連続型が変わらない」事を問われているのか、それとも「全てのタイプをあわせて統計とったら、改善率は低い」事を問われているのか・・・

問100脛腓靱帯損傷

まず設問はこうです。

足関節果部骨折の内固定後に脛腓靱帯損傷を透視下に術中診断するのにもっとも有用な足関節の肢位はどれか。

何じゃこりゃ?というのが第1印象です。

もちろん出題者と波長があえば、秒殺で解答した受験生もいると思うのが、私には3通りの解答が頭の中に浮かびました。内旋、外旋、外反(若しくは外転、踵骨回外)です。
選択肢にあるのはこのうち内旋と外旋。ここで問題作成者の意図を探らなければなりりません。
1.遠位脛腓関節を確認する肢位なら内旋
2.ストレスをかける方向を聞いているならなら外旋又は外反
となります。

解説しますと
1.脛腓靱帯損傷により離開ずる遠位脛腓関節を正確に撮像するには下肢軸を軽度内旋する必要がある。
 足関節の底背屈の軸は、下腿軸の矢状面より外旋しています。同様に遠位脛腓関節も矢状面よりやや外旋しています。つまり遠位脛腓関節の正面X線を撮影するには(足関節や足を目安として)下肢全体を内旋しないと正確な遠位脛腓関節の正面X線になりません。個人的な目安としては足部の外縁をX線フィルムに垂直にすると、ほぼ正確な遠位脛腓関節の撮像が可能になります。

2.最近(と言っても数年前の話ですが)のトピックスでは、「Lauge HansenのSERもPERもPAも、単にExternal RotationとAbductionとの合力の程度の差である。」
つまり遠位脛腓靱帯損傷を来す外傷は外旋、外転により生じるので不安定性を見るには、外旋、外転を加えることになります。

わざわざこの質問をするからには、「Lauge Hansenの分類でなくて、最近の動向を知っている?」ということではないかと推察するしかありませんが、正解は外旋なので、この推察は当たっていたようです。

そうしますと、設問を「もっとも有用な足関節の肢位はどれか」ではなく「もっとも有用なストレスはどの方向か。」とでもすべきではないでしょうか。

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